Septum Cerrahisi (Septoplasti)

burun-ankara-cerrahi

Septum Deviasyonu (Burun Eğriliği) Nedir?

Burun boşluklarını eşit olarak ayıran ve burnumuzun tam ortasında bulunan septum adı verilen bir duvar mevcuttur. Bu duvarın ön bölümleri kıkırdak ve arka bölümleri kemik yapıda olup, halk arasında burun kıkırdağı ya da kemiği olarak adlandırılır. Septumun burun boşluklarından birisine doğru eğilmiş – eğrilmiş olmasına septum deviasyonu adı verilir. Bu durum halk arasında genellikle “burunda kemik” ya da “burunda et” şeklinde ifade edilir. Septum deviasyonunda özellikle daralan tarafta burun tıkanıklığı hissedilir. Tek taraflı deviasyonlarda, hastalar sadece bir burun boşluğunu sağlıklı olarak kullanabilir. Açık olan boşluk görevdeyken burun solunumu yapabilir, bu boşluk dinlenme dönemine geçtiğinde diğer burun boşluğu septum deviasyonu nedeniyle tıkalı olduğu için her iki burun boşluğu tıkalı olarak hissedilir. Septum deviasyonu bazen her iki burun pasajını da tıkayacak şekilde olabilir.

Septum Deviasyonu Hangi Yakınmalara Yol Açar?

Septum deviasyonu bulunan hastalar bazı dönemlerde ağız solunumu yapmak zorundadırlar. Geceleri uyurken genellikle ağızları açık kalır, bazen horlama olabilir. Sabah uyandıklarında ağızlarının kurumuş olduğunu hissederler. Bazen sabah uyandıklarında yorgunluk hissederler. Gün içinde uykuları gelebilir, çalışma performansları düşebilir. Zihinsel fonksiyonlarda işlev azalması, odaklanma zorlukları, dikkat dağınıklıkları hissedebilirler. Yol yürümekle, merdiven çıkmakla çabuk yorulurlar, hava açlığı ve çarpıntı hissederler. Bu tip şikayetler genç hastalarda nispeten daha hafif hissedilirken, yaşın ilerlemesiyle belirgin hale gelir. Uzun süreli burun tıkanıklıkları sonucunda sık boğaz hastalıkları, baş ağrısı, sinüslerin havalanma problemleri ve sinüzit gelişimi kaçınılmazdır.

Septum Deviasyonu Nasıl Tedavi Edilir?

Septum deviasyonu tedavisi için yapılan ameliyata septoplasti adı verilir. Ameliyat lokal yada genel anestezi altında yapılabilir. Bir saat kadar süren bir cerrahi girişimdir. Ameliyat sonrasındaki 7-14 gün içinde operasyon alanı tamamen iyileşerek burun solunumu olması gereken fizyolojik şartlara ulaşır.

Dışarıdan bakıldığında ameliyata ait bir iz olmaz. Hastaların ameliyat sonrası birkaç gün dinlenmesi ve çalışmaması uygun olur. Ameliyatın yapıldığı dönemin mevsimlerle bir ilişkisi yoktur, sadece hastanın işlerinin en az yoğun olduğu, kendine zaman ayırabileceği bir haftalık bir süreye ihtiyacı vardır.

Kısa Notlar:

  • Fizyolojik solunum yolu burun ile başlar.
  • Burun kemiğinin eğriliği (septum deviasyonu) en sık görülen burun tıkanıklığı nedenidir.
  • Deviasyon problemi ameliyatla tamamen düzeltilebilir.

Burun Tıkanıklığı ve Geniz Eti

OGUZ ADENOID GENIZ ETI

Geniz eti nedir?

Geniz bölgesi (nazofarinks), üst solunum yolunun burundan sonra gelen, burunun hemen arkasında yer alan alanıdır. Bu bölge soluk alıp verme sırasında sürekli olarak hava yolu ile karşılaşılan mikroorganizmalarla temas halindedir. Genizde mukozanın hemen altında, mikroorganizmalarla mücadele eden bağışıklık sistemi (lenfoid) dokuları mevcuttur. Pasif sigara içiciliği, yani anne babanın çocuğun yanında sigara içmesi, alerji ve özellikle mikroorganizmaların tekrarlayan temaslarına maruz kalma yani enfeksiyonlar neticesinde bu lenfoid oluşumlar büyür. Bu duruma geniz eti büyümesi (adenoid hipertrofi, adenoid vejetasyon) adı verilir. Geniz eti 4-7 yaş civarında maksimum büyüklüğüne erişir ve bu yaştan sonra genellikle küçülmeye başlar. Kreşe ya da anaokuluna giden çocuklar, enfeksiyonlarla daha sık karşılaştıklarından geniz etine ikincil sorunlar yaşama olasılıkları da artmaktadır.

Geniz eti nasıl soruna yol açar?

Geniz eti değişik nedenlerle sorunlar yaratabilir. Birincisi, çok büyük olduğunda burundan soluk borusu yönüne mekanik olarak solunumu güçleştirir. Bu durum basit horlama ya da ağız açık uyumadan tıkayıcı uyku apnesi adı verilen uykuda solunum durması ve ona bağlı metabolik sorunlara kadar değişik sonuçlar doğurabilir. İkinci olarak; tıkayıcı özelliğinden farklı olarak, geniz eti tekrarlayan enfeksiyonlar nedeniyle mikroorganizmalar tarafından istila edilebilir. Bu durumda geniz eti bir koruyucu bağışıklık dokusu olmaktan çıkarak mikroorganizmalar için bir rezervuar görevi görür, onların büyümesine ortam hazırlar. Bu durum, geniz etinin yerleştiği bölge, üst solunum ve sindirim sitemi organları açısından bir kavşak olduğundan, tekrarlayan enfeksiyonlara neden olur. Hava yolu tıkanıklığının uzun sürmesi sonucu ise çocuklarda uzun ve ince yüz yapısı, yüksek damak, üst çenenin öne doğru büyümesi, ağızın sürekli açık olması hali, bozuk dişler ve göz altlarında çöküklükler ile karakterize “adenoid yüz” denilen tipik bir yüz ifadesi ortaya çıkar.

Yukarıda sayılan iki ana neden sonrası çocuklarda; tıkayıcı uyku apnesi, üst solunum yolu direnç sendromu, horlama, burun tıkanıklığı ve buna bağlı ağız solunumu, dikkat dağınıklığı ve buna bağlı ders başarısında azalma, huzursuzluk ve asabiyet, gece altına işeme, yutma ve konuşma bozukluğu, tat ve koku almada azalma, orta kulakta sıvı toplanması, işitmede azalma, anormal yüz ve diş gelişimi, büyüme ve gelişme geriliği, pulmoner hipertansiyon, tekrarlayan orta kulak iltihabı, sinüzit, bademcik iltihabı, akciğer iltihabı gibi problemlerle karşılaşılır.

Geniz eti tanısı nasıl koyulur?

Burun içerisinden poliklinik şartlarında yapılan endoskopik muayene ile tanı kolaylıkla koyulur. Bu işlem için özel bir hazırlık gerekmez. Acı ya da ağrı verici bir işlem değildir. Daha eski yıllarda radyolojik görüntüleme ile (film çekilerek) ya da parmakla muayene ile tanı koyulmaya çalışılırdı.  Endoskop ile muayene sayesinde dokunun niteliği de gözlenir ve bunun tümör, enfeksiyon, kist ve benzeri lezyonlardan ayırıcı tanısı yapılabilir.

Geniz eti ameliyatı ne zaman /hangi yaşta yapılmalıdır?

Geniz etinin hava yolunu tıkayacak düzeyde büyük olduğunun belirlendiği her durumda yani doğru endikasyon koyulduğunda her yaşta ameliyat yapılabilir. Eskiden anestezinin komplikasyonlarından daha fazla çekinildiği için 3 yaş sonrası kriter olarak kullanılmakta idi. Bugün daha modern anestetik maddelerle daha küçük çocuklarda da daha güvenli cerrahi yapılabilmektedir.

Ameliyatın riskleri, ameliyat sırasında ve sonrasında oluşabilecek sorunlar nelerdir?

Her ne kadar modern anestetik ilaçlar ve ekipmanlar, güvenli anestezi imkanı oluştursa da, anesteziye ikincil nedenlerle ölüm riski sağlıklı bireylerde ikiyüzbinde 1 olarak bildirilmektedir. Çalışılan alan orta kulak boşluğunu genize bağlayan Östaki tüpünün ağzına yakın olduğundan, bu tüpün zarar görmesi olasıdır. Bu durumda kalıcı orta kulak problemleri ortaya çıkabilir. Ameliyat sonrası yine nadiren de olsa, kanama ve genizde yapışıklıklar olabilir.

Ameliyat sonrası hastayı neler beklemektedir?

Geniz eti ameliyatı, çoğu kez bademcik ile birlikte, hemen bütün dünyada çocukluk döneminin en sık yapılan cerrahi işlemidir. Ameliyatın kendisi 15 dakika kadar sürer. Ameliyathanede uyuma ve uyanma dahil ortalama süre 60 dakika kadardır. Anesteziden uyanma sonrası yaklaşık 5-6 saat sürenin ardından, hastalar genellikle taburcu edilebilir. Hastalar genellikle aynı gün çok sıcak ve katı olmamak kaydıyla bir çok şeyi yiyebilirler. Bireyler ameliyat yarasından ziyade anestezi verilmesi için kullanılan endotrakeal entübasyon tüpünden dolayı 2-3 gün boyunca, genizden ziyade boğazlarında ağrı duyarlar. Açık yara olması nedeniyle çocukların 5-7 gün süreyle okula gitmemeleri uygun olur.

Burun ve Sinüslerin Ağrı Duyarlılığı ve Yansıyan Ağrı

OGUZ - Nasal PainBurun içerisindeki yapılar ve paranazal sinüslerin ağrı uyarısına duyarlılığı konusunda Clerico tarafından yapılan bir çalışma,  American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery dergisinde yayınlanmak üzere kabul edildi. Çalışmada elektrik ve mekanik uyaranlara cevabın farkı ile uyarının yeri ile varsa yansıyan (refere) ağrının yeri belirlenmeye çalışıldı. Çalışma, bu şekilde kurgulanarak gönüllü bireyler üzerinde yapılan literatürdeki üçüncü çalışma olma özelliğini taşıyor.

Makalenin tam metni: doi: 10.1016/j.amjoto.2014.02.009

Anabilim Dalımız eğitim saati için hazırladığım özeti: Clerico Pain 2014 AJOHNMS

Tıkayıcı Uyku Apnesinde Çok Seviyeli Cerrahinin Güvenliği

 

Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları (USB); horlama, üst hava yolu rezistans sendromu ve tıkayıcı uyku apnesinden (TUA) oluşan bir hastalıklar spektrumu olarak tanımlanabilir. USB’nin erkeklerde %24, kadınlarda ise %9 oranında görüldüğü bildirilmektedir. Çoğu USB hastasının tanı almadığı bilinmektedir. Orta-ağır TUA’si olan kadın hastaların %93’ünün, erkeklerin ise %82’sinin tanısı koyulmamıştır. TUA’nin kardiyovasküler ve solunum sistemleri üzerine ve nörobilişsel fonksiyonlar üzerine ciddi etkileri olduğu çok iyi belgelenmiştir. USB ile hipertansiyon arasında kuvvetli bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Bunun uyku bölünmesi, gece oluşan hipoksemi (kanda oksijen düzeyinin düşmesi) ve artmış sempatik tonus nedeniyle olduğu düşünülmektedir.

Cerrahi geçirdiklerinde TUA hastalarının hava yolu problemleri ile karşılaşma riskleri yüksektir. Bunun nedeni bu olguların, küçük mandibula, büyük dil, kısa ve kalın boyun yapıları nedeniyle anestezist için güç olgular olması olarak ifade edilmektedir. Ayrıca TUA olguları kas gevşeticilere ve narkotik analjeziklere çok duyarlıdır. Anesteziden uyanır iken solunum depresyonu ve tekrarlayan apneler görülebilir. Narkotik analjezikler kullanıldıktan sonra 4-12 saat süren solunum baskılanması görülebilir. Laringeal ödem ise bazı serilerde %5,7 oranında rapor edilmiştir. Bu durum profilaktik steroid kullanımı ile aşılabilir.

Apne indeksi (AI) 70’den yüksek ve en düşük oksijen konsantrasyonu %80’den düşük olan hastalar ameliyat sonrası komplikasyonlar açısından, özellikle oksijen satürasyon düşmeleri yönünden daha yüksek risk altındadır.

487 hastaya yapılan 1698 cerrahi işlemi değerlendiren bir çalışmada, genel komplikasyon oranı %7,1 olarak bulunmuştur. Komplikasyonların dökümü şu şekildedir:

  • Kanama problemleri (%3,1): Ameliyat sonrası 7-15. günler arasında gelişmiştir. Toplam 15 hastadan 8’inin ameliyathaneye alınması gerekmiştir.  Hiçbirisine kan transfüzyonu gereksinimi olmamıştır. Olguların birinin gingko biloba, birinin ise aspirin kullandığı belirlenmiştir.
  • Kalıcı hipertansiyon (%3,1): Bu hastaların tamamında preop hipertansiyon mevcuttur.
  • Dilde şişlik (%1,8): Tüm olgularda dil askı sütürlerine bağlı olarak oluşmuştur.
  • Oksijen satürasyonunda düşme (%1,2): Tüm hastalarda postop ilk 180 dakikada olmuştur.
  • Negatif basınca bağlı pulmoner ödem (%0,4): Anesteziden uyanırken inspirasyon sırasında tüpün ısırılmasına bağlıdır. İntravasküler sıvı, alveollere çekilmektedir.
  • Hava yolu tıkanıklığı (%0,2): Sadece bir adet burun, damak ve dil cerrahisinin birlikte yapıldığı bir olguda postoperatif 2. günde, ağır öksürük sonrası ağız tabanında başlayan kanama sonrası gelişmiştir. Acilen nazoendotrakeal olarak entübe edilmiş ve 3 gün süre ile sedasyon altında entübe olarak kalmıştır.
  • Nazofarinks stenozu: Hiçbir olguda görülmemiştir.

Tüm TUA olguları ameliyat sonrası en az 3 saat süre ile yoğun gözetim altında tutulmalıdır. Perioperatif CPAP (devamlı pozitif hava yolu basıncı) kullanımı ameliyat sonrası solunum sorunlarının azaltılması için önerilmektedir.  Bu çalışmadaki hastaların ilk grubu burun ve damak cerrahisinin tek seansta yapıldığı olgulardır. Bu grup hastalar ameliyat sonrasında en az 6 saat süre ile hastanede tutulmuştur. İkinci grup hastalar ise burun, damak ve dil cerrahisine tabi olup, en az bir gece hastanede takip edilmiştir.

Makalenin tamamına aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz (Pang KP, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138:353-7).

doi:10.1001/archoto.2012.130

Burun Solunumunun Önemi

Stuffy Nose

Yaşamak için nefes almalıyız. Her ne kadar, ağız yoluyla da nefes alabilsek de, fizyolojik olan burun solunumudur. Solunum sisteminin ilk organı olan burun, sahip olduğu çok özel yapı sayesinde, havanın alt solunum yollarına uygun hale getirilmesini sağlar.

Burnun Yapısı ve Görevleri Nelerdir?

Solunum havasının ısıtılması, nemlendirilmesi ve süzülmesi ancak burun solunumuyla mümkün olabilir. Burun içinde konka adı verilen yapılar, kanlanma açısından çok zengindir. İçerdikleri yaygın damar ağı sayesinde, konkaların çevresinden geçen hava, geniz bölgesine varana kadar vücut sıcaklığına ulaşmış olur. Yine konkalarda bulunan özel hücrelerde mukus adı verilen burun salgısı üretilir. Konkaların sıcaklığı ve mukus sayesinde burunda nemli bir ortam oluşur. Burundan geçen havadaki toz partikülleri ve bir kısım mikroorganizmalar mukusa yapışıp kalırlar. Bu sayede akciğerlere giden hava temiz ve nemli hale gelir.

Burnumuzun nefes alma sırasında 3 önemli görevi vardır: havanın ısıtılması, nemlendirilmesi ve süzülmesi. Solunum havasının bu şekilde işlenmesi sırasında burnumuz da bir taraftan soğumakta, kurumakta ve kirlenmektedir. Belli bir seviyede soğuyan, kuruyan ve kirlenen burun boşluğu yorulur. Bu durum, sinir bağlantıları sayesinde santral sinir sistemi tarafından algılanır. Refleks yollar aracılığıyla yorulan burun boşluğu dinlenmeye alınır ve diğer burun boşluğu daha aktif hale gelir. Böylece biz kesintisiz olarak burun yoluyla nefes almaya devam ettiğimiz halde, gerçekte bir burun boşluğu tıkanmış – dinlenme dönemine geçmiş, diğer burun boşluğu ise çalışır haldedir. Burun boşluklarının sırayla çalışmasından oluşan bu döngüye burun döngüsü (nazal siklus) adı verilir.

Orta Kulak Enfeksiyonu Olan Çocuklarda Geniz Eti ve Biyofilm Oluşturan Bakteriler

Adenoid Otitis Media Biofilm OGUZ

Bakteriyal biyofilmlerin akut ve kronik orta kulak enfeksiyonları da dahil üst solunum yolu hastalıklarında önemli bir rol oynadığı bilinmektedir. Bu durum antibiyotik direnci ve tekrarlayan enfeksiyonlara yatkınlık yaratmaktadır. Kronik ya da tekrarlayan orta kulak enfeksiyonları olan çocuklarda nazofarinksin dirençli bakteriyal biyofilmler için bir rezervuar görevi gördüğü bilinmektedir. Daha önceki çalışmalar, tekrarlayan akut otitis media (AOM) geçiren çocuklarda normallere göre daha fazla nazofarinkste biyofilm oluşturan otopatojen bulunduğunu ortaya koymuştur. Eskiden efüzyonlu otitis media (EOM), steril bir inflamasyon olarak düşünülürdü. Ancak, bakteriyal biyofilmler uzun süreli efüzyonlu otitis mediası bulunan çocuklarda orta kulak mukozasında da gösterilmiştir.

Elektron mikroskopik çalışmalar, tekrarlayan akut otitis medialı çocuklarda biyofilmlerin adenoid (geniz eti) üzerindeki mukozanın neredeyse tamamını kapladığını göstermektedir. Hipertrofiye uğrayan adenoidler Eustachi tüpü (ET) ostiumunda kronik tıkanıklık yaratarak orta kulak ventilasyonunun bozar, ET ve orta kulağa bakterilerin periyodik olarak yayılmasına yol açar.

Torretta ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre bir yıl süre ile ameliyat edilen 45 çocuk hastadan birisi nazofarinks çatısı (NC), ikisi ET ostiumlarından olmak üzere 3’er adet toplam 135 adenoid biyopsisi alınmıştır. Hastaların yaşları 4 ile 13 arasında değişmektedir ve medyan yaş 7’dir. Hastaların ameliyat endikasyonu tekrarlayan AOM veya persistan EOM’ye neden olan kronik adenoidittir. Kronik adenoidit tanısı adenoid hipertrofisinin yanı sıra devam eden nazofaringeal inflamasyon veya enfeksiyon [6 ay içerisinde antibiyotik tedavisi gerektiren 3 ya da 12 ay içerisinde antibiyotik tedavisi gerektiren 4 adenoidit atağı], akut inflamasyon bulgusu olmaksızın adenoid yüzeyini kaplayan persistan mukus sekresyonunun ve/veya persistan orta kulak efüzyonunun 3 aydır bulunması, ve/veya tekrarlayan AOM [6 ay içerisinde 3 ya da 12 ay içerisinde 4 adenoidit atak] ile koyulmaktadır. ET ve NC örneklerinde en çok üretilen bakteri Staphylococcus aureus iken her iki örnekte de Moraxella catarrhalis ve Streptococcus peneumonia ile takip edilmektedir. Oransal olarak Staphylococcus aureus NC’de daha çok üretilirken, Moraxella catarrhalis ve Streptococcus peneumonia ET’de daha fazla üretilmiştir. Ancak, bu farklar istatiksel olarak anlamlı düzeyde değildir.

ET örneklerinde (%72), NC’na (%53) göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla biyofilm üreten bakteri üremiştir. Her iki bölgeden elde edilen bakterilerin çoğunluğunun biofilm üretme kapasitesi zayıf olan gruptan olduğu belirlenmiştir (ET için %59, NC için %58). Polimikrobial biofilmlerin ET bölgesinde (%19) NC’ye (%8) göre daha fazla olduğu görülmüştür.

Bu çalışma, adenoid alt bölgeleri arasında bakterilerin dağılımı ve tespit edilen bakterilerin biyofilm üretme kapasiteleri hakkındaki ilk çalışmadır. Biyofilm oluşturan bakterilerin tam eradikasyonu için adenoidlerin tam olarak çıkarılması gerekmektedir. Bu nedenle kör cerrahi teknik yerine doğrudan intraoperatif görüntüleme tercih edilerek ET ağzına yakın bölgelerdeki adenoid dokusu da temizlenmelidir.

Torretta, SaraDrago, LorenzoMarchisio, PaolaGaffuri, MicheleAlessandro Clemente, IgnazioPignataro, Lorenzo. “Topographic Distribution of Biofilm-Producing Bacteria in Adenoid Subsites of Children With Chronic or Recurrent Middle Ear Infections.” Annals Of Otology, Rhinology & Laryngology 122, no. 2 (February 2013): 109-113.